İSTANBUL TEKNİK ÜNİVERSİTESİ
SÜREKLİ EGİTİM MERKEZİ

Şikâyetlerin Değerlendirilmesi, Ölçüm, Denetim, İzleme, İzin ve Yaptırım Prosedürüne İlişkin

A Tipi Sertifika Programı Eğitimi
BAŞVURU FORMU

Başvurunuzun değerlendirilebilmesi için aşağıda belirtilen belgelerin tamamlanması gerekmektedir.

1. Başvuru Formu (Eksiksiz olarak doldurulmalıdır)

2. Ödemeye İlişkin Dekont (Aşağıda verilen hesap numarasına yatırılacaktır)

Seminere Katılacak Kişinin,

Adı ve Soyadı: .........................................................................................................................

Mezun olduğu Bölüm/ Üniversite ve Yılı: ..............................................................................
Meslek/Uzmanlık Alanı: ...........................................................................................................

Akustik Bilgi Düzeyi Hangi Gruba Girmektedir:

Yeterli Orta zayıf hiç yok

Çalıştığı Kuruluş Adı: ..............................................................................................................

Görevi/Ünvanı: .........................................................................................................................

Bilgisayar, İnternet Kullanıcısı mı?: ......................................................................................

Ulaşılabilecek Posta Adresi: ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

Telefon No: ...................................................

Cep Telefon No:.............................................

Fax No: ..........................................................

E-posta: .........................................................

İTÜSEM Kayıt Bürosu, Taşkışla Binası Oda No 133

Bilgi için Tel: 212 251 13 29 – 212 243 15 25 Fax:212 292 42 66 e-mail: itusem@itu.edu.tr

Hesap No: İTÜ Döner Sermaye Saymanlığı

Ziraat Bankası Taksim Şubesi 304230/5758234